Геморрагический инсульт – внезапно и страшно! Успех лечения в комплексном и оперативном подходе!

Геморрагический инсульт головного мозга — органическое поражение структур центральной нервной системы, возникающее из-за кровоизлияния в полость черепа. Заболевание возникает на фоне патологий, сопровождающихся изменением стенки артериальных сосудов или повышением кровяного давления. Клиника включает в себя общемозговую симптоматику (головная боль, рвота и др.), а также отдельные проявления неврологического дефицита в виде пареза, параличей, нарушений чувствительности и т. д. Инсульт требует срочной госпитализации пациента.

Этиология заболевания

Ведущая причина развития кровоизлияния в полость черепа — сниженная эластичность и прочность сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Подобные изменения связаны со следующими патологическими состояниями:

1. Артериальная гипертония любой причинной обусловленности. Изменения в сосудах наблюдаются при гипертонических кризах и постоянном небольшом увеличении артериального давления.
2. Наличие врожденных или приобретенных сосудистых аномалий. Повышают риск разрыва сосудов их мальформации, характеризующиеся участками хаотичного соединения артерий и вен между собой, а также аневризмы. Аневризма представляет собой выпячивание сосудистой стенки, которая часто истончена и не эластична.
3. Атеросклеротическое поражение артерий. Располагающиеся в артериальной стенке липидные бляшки приводят к ее хрупкости. Наиболее часто атеросклероз выявляют в месте ветвления сосудов.
4. Воспаление стенки артерий, которое наблюдается при менингите, энцефалите, интоксикационных состояниях и на фоне аутоиммунных болезней.
5. Патология свертывающей системы крови. Пониженная активность тромбоцитов или факторов свертывания, может стать причиной развития инсульта по геморрагическому типу. К подобным изменениям приводят гематологические заболевания и нерациональное применение Аспирина, Гепарина и других кроворазжижающих медикаментов.

Кроме указанных заболеваний, врачи выделяют факторы риска, увеличивающие вероятность развития геморрагического инсульта. К ним относят избыточный вес, гиперхолестеринемию, лейкопению (снижение числа лейкоцитов в крови), нерациональное питание, вредные привычки, хронический стресс, сахарный диабет, болезни сердца и семейный анамнез со случаями нарушений мозгового кровообращения у родственников.

Классификация

Все случаи геморрагического инсульта делятся на первичные и вторичные. Первичная патология возникает в результате разрыва сосудистой стенки при гипертоническом кризе или выраженном ее истончении. Вторичный инсульт проявляется разрывом гемангиомы, аневризмы или мальформации, т. е. не является самостоятельным заболеванием.

Головной мозг имеет сложное строение. Клиническая картина и прогноз при геморрагическом инсульте зависит от того, в каком мозговом отделе произошло кровоизлияние. В зависимости от этого, выделяют следующие формы патологии:

• внутримозговое кровоизлияние, когда кровь пропитывает ткань головного мозга,
• субарахноидальное, проявляющееся скоплениями крови между мозговыми оболочками,
• внутрижелудочковое — очаг кровоизлияния находится в боковых мозговых желудочках,
• смешанный тип.

Определение конкретного вида геморрагического инсульта позволяет выбрать лечебную тактику и сделать прогноз для пациента. Кровоизлияния вне мозга, расположенные между мозговыми оболочками, приводят к резкому сдавлению и смещению головного мозга. В отсутствии интенсивной терапии состояние приводит к быстрой гибели пациента. Прогноз при внутримозговой локализации кровоизлияния благоприятнее.

В зависимости от места возникновения гематомы, выделяют следующие типы кровоизлияний:

• лобарный вид – поражение коры больших полушарий, располагающееся в пределах одной доли головного мозга,
• медиальный — кровоизлияние в таламус, имеет для пациента неблагоприятный прогноз,
• латеральная форма с поражением подкорковых структур,
• смешанный вид, проявляющийся поражением нескольких зон головного мозга.

Локализация очага кровоизлияния определяет клиническую картину болезни.

Стадийность патологического процесса

Вне зависимости от причины развития геморрагического инсульта, заболевание протекает в несколько стадий: острейшую, острую, подострую, раннюю и позднюю восстановительную, и стадию отдаленных последствий.

Острейший этап инсульта продолжается первые 24 часа после развития кровоизлияния в полость черепа. На данной стадии наблюдается максимальная летальность среди пациентов, связанная с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, а также со смещением головного мозга.

Острая стадия продолжается три недели. У больного увеличивается неврологический дефицит и сохраняется высокий риск развития осложнений. В подострый период (первые 3 месяца) состояние стабилизируется. Ранняя и поздняя восстановительные стадии продолжаются до 6 и 12 месяца, соответственно. У больного восстанавливаются неврологические функции. Они переходят в период отдаленных последствий перенесенного геморрагического инсульта. Его продолжительность не ограничена и может сохраняться пожизненно.

Лечебные мероприятия подбираются и проводятся в зависимости от стадии течения патологии.

Клинические проявления

Геморрагический инсульт развивается остро, как правило днем при максимальной активности человека. Клинические признаки разделяются на несколько групп, в зависимости от этапа развития болезни.

Предвестники поражения

У 30-40% пациентов за несколько минут, часов и дней появляются симптомы, предшествующие инсульту:

• постоянная или приступообразная головная боль,
• беспричинная слабость и быстрая утомляемость при умственной нагрузке,
• тошнота, переходящая во рвоту,
• появление участков кожи с повышенной или сниженной чувствительностью, возможно развитие парестезий — неприятных ощущений в виде покалывания, «ползания мурашек» и др.,
• повышение чувствительности к громким звукам и яркому свету,
• односторонняя мышечная слабость,
• изменение черт лица, связанное с изменением тонуса мимической и жевательной мускулатуры,
• выпадение отдельных участков зрительных полей преходящего характера.

При выявлении указанных признаков, следует срочно обратиться за медицинской помощью. Комплексная диагностика позволяет своевременно определить очаг нарушенного кровообращения и назначить лечение.

Разгар заболевания

Развитие кровоизлияния в полости черепа при геморрагическом инсульте сопровождается развернутой клинической картиной:

• нарушения сознания больного — сопор, сопровождающийся общей заторможенностью, или кома,
• судорожные приступы, затрагивающие отдельную группу мышц или имеющие генерализованный односторонний характер,
• нарушается симметричность лица, оно перекашивается, при этом если инсульт затронул правую сторону головного мозга, то нарушения тонуса мышц будут с левой стороны, и наоборот, у больного с пораженной стороны опущен уголок рта и верхнее веко, при попытке надуть щеки, воздух выходит из-за неполного смыкания губ,
• глазные яблоки повернуты в сторону поражения или наблюдается их хаотичное движение,
• зрачок на пораженной стороне расширен,
• наблюдаются парезы или параличи, в первом случае снижена мышечная сила в отдельных группах мышц, паралич характеризуется ее полным отсутствием, также наблюдается повышение или снижение рефлексов на руках или ногах.

Характерный признак геморрагического инсульта — развитие менингеальных симптомов. У пациента определяется напряжение затылочной группы мышц. В результате этого больной не может согнуть или разогнуть шею. Появляется тошнота, рвота, головная боль и головокружение.

При поражении жизненно важных центров головного мозга нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Возникает одышка, частое и поверхностное дыхание, нарушается регуляция уровня артериального давления. Возможно развитие тахи- или брадикардии. Указанные нарушения представляют угрозу для жизни. В связи с этим, пациенты нуждаются в оказании неотложной помощи с госпитализацией в лечебное учреждение.

Клинические проявления в период восстановления

У пациента наблюдается неврологический дефицит, определяющийся конкретной локализацией очага кровоизлияния. Характерные клинические проявления этого периода:

• нарушения координации движения,
• головная боль постоянного и диффузного характера,
• парезы и параличи (при правостороннем геморрагическом инсульте изменения в силе мышц наблюдаются с левой стороны, и наоборот),
• нарушения речи, вплоть до ее полного отсутствия,
• выпадение отдельных полей зрения,
• беспокойство и тревожность, возможна агрессивность и различные психические расстройства,
• поражение двигательной коры может приводить к неспособности человека самостоятельно ходить и обслуживать себя.

При обширном геморрагическом инсульте возможно развитие вегетативного состояния. Оно характеризуется сохранением дыхания и работы сердца на фоне полного отсутствия мозговой активности.

В первую неделю после развития патологии наблюдается максимальная летальность. Из-за нарушений работы сердечно-сосудистой системы и органов дыхания погибает до 80% больных.

Осложнения болезни

Кровоизлияние в головной мозг приводит к негативным последствиям. Степень их выраженности зависит от объема гематомы, а также ее локализации. При выраженном сдавлении головного мозга развивается кома или синдром дислокации головного мозга. Последнее состояние представляет угрозу для жизни, так как сдавливается продолговатый мозг, в котором располагаются нервные центры, регулирующие работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

При поражении правого полушария возможны следующие осложнения:

• частичный или полный паралич на левой стороне тела,
• снижение зрения в виде выпадения отдельных полей или полной слепоты,
• дисфагия,
• хроническая головная боль,
• бессонница и другие расстройства сна.

Поражения геморрагическим инсультом левого полушария имеет ряд отличий в клинических проявлениях:

• мышечные парезы и паралич наблюдаются на правой стороне тела,
• характерны нарушения речи, пациент может не понимать обращенную к нему речь, или же не может говорить самостоятельно,
• нарушается память — больной не может вспомнить слова, обозначающие предметы, числа и буквы,
• страдает логическое мышление и восприятие временных связей отдельных событий.

В случае инсульта у левшей, симптоматика изменяется, так как у них полушария головного мозга «меняются» своими функциями. Важно отметить, что клинические симптомы не всегда позволяют однозначно указать на локализацию гематомы в центральной нервной системе.

Диагностические мероприятия

Заподозрить развитие геморрагического инсульта возможно при выяснении имеющихся жалоб и данных внешнего осмотра с изучением неврологического статуса. Заболевание требует своего подтверждения с помощью инструментальных методов:

1. Люмбальная пункция. Процедура забора ликвора при помощи прокола спинномозгового канала. Если спинномозговая жидкость имеет розовый оттенок, а при микроскопии в ней выявляются эритроциты, это свидетельствует о кровоизлиянии в полость черепа.
2. «Золотой стандарт» диагностики — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Методы выявляют локализацию и размер кровоизлияния, расположение его источника.

Также проводится снятие ЭКГ и УЗИ сердца, ультразвуковое исследование сонных и мозговых артерий с допплерографией, церебральная ангиография и ЭЭГ. Все они необходимы для оценки состояния кровеносного русла и выявления сопутствующих патологий, влияющих на прогноз заболевания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с ишемическим поражением головного мозга, которое встречается в 85-90% случаев. Ишемия характеризуется прекращением кровоснабжения участка головного мозга с развитием его некроза.

Какой инсульт опаснее — ишемический или геморрагический?

Считается, что летальность при кровоизлияниях выше, что связано со сдавлением и смещением головного мозга. Для проведения дифференциальной диагностики между двумя типами инсульта больному показано КТ или МРТ обследование. При геморрагическом поражении будет определяться крупный очаг кровоизлияния, сдавливающий структуры ЦНС. Облегчает постановку диагноза люмбальная пункция, так как ишемический инсульт не сопровождается появлением в ликворе эритроцитов и примеси крови.

Подходы к лечению

Лечение геморрагического инсульта — комплексная задача, требующая длительной терапии с использованием различных методов. Специалисты в неврологии отмечают, что без оказания своевременной медицинской помощи, летальность пациентов достигает 95% и более.

Помощь на доврачебном этапе

Если появляются симптомы, похожие на клинику геморрагического инсульта, окружающим в этот момент необходимо принять следующие действия:

1. Уложить пострадавшего на кровать на спину. Голова должна быть приподнята для обеспечения лучшего оттока крови по мозговым сосудам.
2. Окно в помещение открывается. Это позволяет повысить количество кислорода в воздухе и косвенно повлиять на его уровень в крови.
3. Голова больного поворачивается на бок. Внезапная рвота может стать причиной попадания рвотных масс в трахею и бронхи, вызывая аспирационную пневмонию.
4. Следует контролировать пульс и уровень артериального давления.

Если головокружение и другие клинические проявления не исчезают в течение 5 минут, или выявляется рост уровня кровяного давления, следует вызвать бригаду неотложной медицинской помощи.

Терапия в лечебном учреждении

Клинические рекомендации при геморрагическом инсульте ставят на первое место терапию, обеспечивающую работу жизненно важных органов. К данным мероприятиям относят восстановление дыхания. При необходимости пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. Если выявляются нарушения сердечного ритма, осуществляется его коррекция.

На фоне развития эпилептических приступов назначают антиконвульсанты — Седуксен, Реланиум и др. Судороги могут повторно появляться в течение первых 24 часов после кровоизлияния. Если противосудорожные препараты оказываются неэффективными, применяют общий наркоз. В процессе лечения обязательно назначается ЭЭГ, позволяющая контролировать судорожную готовность головного мозга.

Проводится постоянный контроль уровня артериального давления. Его снижают на 10-15% от первоначальных значений. Резкое снижение АД может усилить гипоксию и дистрофические изменения в нервной ткани. Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики — Диакарб, Маннитол и др.

Среди лекарственных препаратов используют медикаменты следующих фармакологических групп:

• блокаторы кальциевых каналов — Нимодипин и аналоги, позволяют контролировать уровень артериального давления и уменьшают степень повреждения нервной ткани,
• ноотропы (Семакс, Фенотропил и др.) обеспечивают нормализацию обменных процессов в нейрональных клетках и влияют на патогенез гипоксических изменений при внутримозговых кровоизлияниях,
• нейропротекторы — Энцефабол и его аналоги, назначаются для защиты нейронов от гипоксии и других повреждающих факторов,
• вазоактивные средства (Церебролизин, Кавинтон) обеспечивают нормализацию микроциркуляции и кровоснабжение нервной ткани в головном мозге.

В связи с длительной иммобилизацией пациента, ему проводится бинтование ног с помощью эластических бинтов, что предотвращает тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии.

Современные подходы в лечении

Помимо указанных лекарственных средств, проводится экспериментальное лечение инсульта с помощью введения стволовых клеток. Они выделяются из жировой ткани и других структур самого пациента. Научные исследования показывают, что применение стволовых клеток ускоряют восстановление нервной ткани и уменьшают выраженность неврологического дефицита.

Метод, несмотря на высокую эффективность, имеет ряд серьезных недостатков:

• процедура может проводиться только в ограниченном числе лечебных учреждений, имеющих собственные научные и лабораторные подразделения,
• стоимость пересадки стволовых клеток не компенсируется фондом ОМС, пациент должен сам заплатить за свою процедуру,
• для выделения и размножения стволовых клеток в лабораторных условиях необходимо 2-3 недели, позднее введение суспензии ограничивает эффективность метода.

Использование стволовых клеток не входит в стандарты оказания медицинской помощи при кровоизлияниях в головной мозг. Процедура может быть выполнена при согласии пациента и его лечащего врача.

Хирургические вмешательства

При оперативном вмешательстве устраняется гематома и предупреждается смещение структур головного мозга. На сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по проведению хирургических вмешательств при выявлении геморрагического инсульта. Решение принимается для каждого пациента отдельно в зависимости от тяжести состояния и характера гематомы.

Могут выполнятся два типа хирургических вмешательств:

1. Удаление гематомы через небольшое трепанационное отверстие, выполняемое с помощью эндоскопического оборудования. Отличается хорошей переносимостью, однако необходимая техника имеется не во всех лечебных учреждениях.
2. Открытая трепанация черепа, приводящая к травмированию структур головного мозга и мозговых оболочек. Используется при внутримозговой локализации гематом или их большом объеме.

Оперативные вмешательства выполняются только по показаниям. Высокой эффективностью обладают и консервативные методы лечения в сочетании с ранним началом реабилитации.

Восстановление после геморрагического инсульта

Важный этап лечения — реабилитационные мероприятия. Они начинаются с первого дня развития заболевания и продолжаются до 6-12 месяцев. После выписки из стационара больному назначают прием медикаментов из группы ноотропов, антиоксидантов (Актовегин, Дигидрокверцетин и др.), а также препаратов, улучшающих мозговое кровообращение. При хроническом болевом синдроме показаны антидепрессанты — Флуоксетин и его аналоги.

При геморрагическом инсульте необходимо индивидуально подобрать реабилитационную программу, включающую следующие подходы:

1. Обучение ходьбе и навыкам, обеспечивающим самообслуживание больного в быту.
2. Проведение лечебной физкультуры и массажа. ЛФК должно проводиться под присмотром специалиста. Он обучит пациента и его близких людей правильной технике выполнения упражнений.
3. Кинезиотерапия, направленная на работу с мышечными группами и обучение конкретным двигательным навыкам. С этой целью могут использоваться специальные «обучающие» костюмы.
4. Электростимуляция мышц, предупреждающая их атрофию.
5. Физиотерапевтические сеансы с электрофорезом, магнито- и лазеротерапией.

В первые месяцы реабилитации для восстановления правильного звукопроизношения в случаях его нарушения с больным занимается логопед. Проводится работа по тренировке внимания, памяти и других когнитивных функций.

Важная часть лечения — диета, обеспечивающая потребность организма в основных питательных веществах, витаминах и микроэлементах. Рекомендуется увеличить потребление свежих овощей, фруктов, ягод, зелени, нежирных сортов мяса и рыбы, а также кисломолочных продуктов. Следует ограничить прием жирного, копченого и фастфуда.

Восстановительные мероприятия в дальнейшем, после выписки, продолжают в домашних условиях. Родственники могут пройти специальный курс по реабилитации при больницах, где специалисты обучат их необходимым знаниям и навыкам. Это повышает эффективность реабилитации и предупреждает развитие отдаленных осложнений.

Профилактические мероприятия

Профилактика геморрагического инсульта схожа с предупреждением ишемического типа заболевания. Она направлена на устранение триггерных факторов и включает в себя следующие рекомендации:

1. Нормализация уровня артериального давления. Если у пациента имеется гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия вторичного характера, следует проконсультироваться с врачом по поводу ее лечения. Не следует заниматься самолечением.
2. Обеспечить сбалансированный рацион питания, исключающий употребление жирных продуктов, кондитерских и хлебобулочных изделий, а также газированных напитков.
3. Исключить табакокурение и употребление спиртного.
4. Нормализовать массу тела.
5. Обеспечить регулярную физическую нагрузку. Всемирная организация здравоохранения рекомендует уделять аэробным нагрузкам не менее 2 часов еженедельно.
6. При наличии заболеваний, способных привести к образованию тромбов (атеросклероз, сахарный диабет и др.) использовать антиагреганты (Клопидогрел, Аспирин) после их назначения лечащим врачом.

Профилактика инсульта позволяет предупредить и другие болезни сердечно-сосудистой системы: стенокардию, инфаркт миокарда и др.

Прогноз

Прогноз выживаемости зависит от нескольких факторов. Высокая смертность наблюдается у пациентов со следующими состояниями:

• возраст старше 70 лет,
• наличие тяжелых заболеваний сердца, легких и других внутренних органов,
• массивное внутричерепное кровоизлияние,
• очаг инсульта располагается в области продолговатого мозга,
• кровоизлияние в желудочки мозга.

В отсутствии этих факторов прогноз благоприятный. Если терапия начата в первые часы после образования гематомы и с больным проводится комплексная реабилитация, имеется вероятность полного восстановления здоровья и мозговых функций. Однако 25% пациентов остаются с неврологическим дефицитом: параличами, парезами, нарушенной чувствительностью и пр. Лучше прогноз у молодых пациентов. Их нервная ткань отличается большей пластичностью, что позволяет оставшимся нейронам выполнять функции поврежденных клеток.

Сколько живут после геморрагического инсульта?

В медицине считают, что если на фоне кровоизлияния не развились осложнения, то продолжительность жизни не отличается от здоровых людей.

,Ишемический инсульт — это острое расстройство, сопряженное с существенным нарушением церебрального кровотока. Головной мозг,Энцефалит — обобщенное наименование воспалительных патологий, затрагивающих церебральные структуры. Классические варианты имеют инфекционно-вирусное происхождение.,Клещевой вирусный энцефалит – давно известное человечеству и сохраняющее неизменно высокую актуальность заболевание. Ведь,Вирус варицелла-зостер – возбудитель ветряной оспы, провоцирующий заболевание с яркой клинической картиной и положительным

(Пока оценок нет)

Загрузка...